}
// Finally, enqueue the trigger
- wp_enqueue_script('cube-flatpickr');
+ //wp_enqueue_script('cube-flatpickr');
$res = '<div data-flatpickr="'. esc_attr(json_encode($flatpickr)) .'" class="flex">';
- $res .= '<input type="date" placeholder="'. $settings['placeholder'] .'" name="'. $this->get_name() .'" data-input '. $settings['validation'] .'>';
+ $res .= '<input type="date" data-mask="00/00/0000" placeholder="'. $settings['placeholder'] .'" name="'. $this->get_name() .'" data-input '. $settings['validation'] .'>';
if ($settings['show_icon']) {
- $res .= '<img src="' . asset('images/calendar.svg') . '" class="ml-2 mr-6 cursor-pointer" data-toggle>';
+ //$res .= '<img src="' . asset('images/calendar.svg') . '" class="ml-2 mr-6 cursor-pointer" data-toggle>';
}
$res .= '</div>';
if(strstr($name,'link')) {
$type = "url";
}
+ if($settings['data-mask']) {
+ $attr .= ' data-mask='.$settings['data-mask'];
+ }
return '<input type="'.$type.'" name="'. $this->get_name() .'" placeholder="'. $settings['placeholder'] .'" '. $settings['validation'] . ' '.$attr.'>';
}
}
'field_before' => '',
'field_after' => '',
'validation' => '',
+ 'data-mask' => ''
];
return array_merge($default_settings, $settings);
'Dr Caroline HIRSH' => 'dr.hirsch@ccv-montpellier.fr',
]),
Text::field('last-name', __('Nom', 'ccv')),
+ Text::field('birthday-last-name', __('Nom de naissance', 'ccv')),
Text::field('first-name', __('Prénom', 'ccv')),
Radio::field('sex', __('Sexe :', 'ccv'))
->options([
_x('M', 'Sexe (M)', 'ccv'),
_x('F', 'Sexe (F)', 'ccv'),
]),
- Date::field('birthdate', __('Date de naissance', 'ccv')),
+ Text::field('birthdate', __('Date de naissance :', 'ccv')),
Text::field('size', __('Taille :', 'ccv')),
Text::field('weight', __('Poids :', 'ccv')),
Text::field('profession', __('Profession', 'ccv')),
Text::field('postcode', __('Code postal', 'ccv')),
+ Text::field('address', __('Adresse', 'ccv')),
Text::field('city', __('Ville', 'ccv')),
Text::field('country', __('Pays', 'ccv')),
Text::field('phone', __('Tel', 'ccv')),
Email::field('email', __('Email', 'ccv')),
+ Text::field('general_doctor', __('Médecin traitant', 'ccv')),
// Social cover
Radio::field('social-cover', __('Couverture sociale :', 'ccv'))
__('Régime de la CMU/ASC/PUMa/CSS', 'ccv'),
__('Accident du travail', 'ccv'),
]),
- Date::field('work-accident', __('Si accident du travail à quelle date ?', 'ccv'))->required(false),
+ Text::field('work-accident', __('Si accident du travail à quelle date ?', 'ccv'))->required(false),
// Chirurgical solutions
Radio::field('chirurgical-solutions', __('Êtes-vous à la recherche de solutions chirurgicales pour votre problème de dos ?', 'ccv'))
__('Lombaires', 'ccv'),
__('Scoliose', 'ccv'),
]),
- Date::field('date-first-symptoms', __('Date des premiers symptômes :', 'ccv')),
- Date::field('date-pain-since', __('Douleurs permanentes depuis (le cas échéant) :', 'ccv'))->required(false),
+ Text::field('date-first-symptoms', __('Date des premiers symptômes :', 'ccv')),
+ Text::field('date-pain-since', __('Douleurs permanentes depuis (le cas échéant) :', 'ccv'))->required(false),
Binary::field('pain-arms-legs', __('Avez-vous des douleurs dans les bras ou les jambes (sciatiques, cruralgies, névralgies) ?', 'ccv')),
Checkbox::field('pain-arms-legs-detail', __('Si oui, cochez les membres concernés :', 'ccv'))
->required(false)
]),
Binary::field('tingling-numbness', __('Avez-vous des fourmillements ou une sensation d’engourdissement dans un des membres ? ', 'ccv')),
- Date::field('tingling-numbness-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
+ Text::field('tingling-numbness-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
Binary::field('strength-loss', __('Avez-vous une perte de force importante dans un des membres ?', 'ccv')),
- Date::field('strength-loss-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
+ Text::field('strength-loss-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
Textarea::field('symptoms', __('Dites-nous en quelques mots ce qui vous invalide le plus dans vos symptômes :', 'ccv')),
Textarea::field('surgeries', __('Indiquez ici vos précédentes chirurgies de la colonne et leurs dates (le cas échéant)', 'ccv'))->required(false),
->options([
__('J\'ai bien noté que mon dossier ne pourra être étudié si je ne fournis pas une IRM de moins de 6 mois', 'ccv'),
]),
-
+ Text::field('establishment', __('Dans quel établissement avez-vous passé votre IRM ?', 'ccv')),
Text::field('link-1', __('Lien internet 1', 'ccv'))->required(false),
Text::field('id-1', __('Identifiant', 'ccv'))->required(false),
Password::field('pwd-1', __('Mot de passe', 'ccv'))->required(false),
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<div id="purview_uploader" class="lity-hide spaced">
<h3 class="text-lg font-body font-normal">
- {{ __('Envoyez vos images au CCV Montpellier en vue d’une téléconsultation', 'ccv') }}
+ {{ __('Envoyez vos images au CCV MONTPELLIER pour un avis médical', 'ccv') }}
</h3>
<p>
<div class="text-lg sm:text-base font-normal leading-tight mb-1">
{{ __('Vous pouvez aussi nous envoyer vos images par courrier :', 'ccv') }}
</div>
+
<p class="mt-4 sm:text-sm">
CCV MONTPELLIER<br>
AVIS MEDICAL<br>
{{ __('Vous avez reçu un lien pour consulter vos images en ligne ?', 'ccv') }}
</div>
<p class="mt-0 mb-0! pb-2 sm:text-sm">
- {{ __('Collez votre lien ci-dessous ainsi que vos identifiant et mot de passe :', 'ccv') }}
+ {{ __('Collez votre lien ci-dessous ainsi que vos identifiant et mot de passe, en commençant par votre IRM :', 'ccv') }}
</p>
</div>
</div>
<div class="ml-4">
+ <div class="mt-1v mb-12">
+ {!! $form->field("establishment", [
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+ 'placeholder' => false,
+ ])!!}
+ </div>
<div class="form-cols-2 flex">
@for($i = 1; $i < 5; $i++)
<div class="mb-8 spaced-lg imagery-link-block">
<div class="spaced-lg">
{!! $form->field('last-name', ['show_title' => false, 'placeholder' => __('Nom', 'ccv')]) !!}
+ {!! $form->field('birthday-last-name', ['show_title' => false, 'placeholder' => __('Nom de naissance', 'ccv')]) !!}
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<div class="flex spaced-horizontal justify-between">
{!! $form->field('size', [
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</div>
<div class="spaced-lg">
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