$this->add_fields([
//=== PERSONAL INFORMATION
+ // Special field: if a surgeon is selected, their e-mail address will be override the default delivery address
+ Select::field('surgeon', __('Chirurgien spécifique', 'ccv'))
+ ->required(false)
+ ->options([
+ 'Dr Guilhaume GENESTE' => 'dr.geneste@ccv-montpellier.fr',
+ 'Dr Grégory EDGARD-ROSA' => 'dr.edgard-rosa@ccv-montpellier.fr',
+ 'Dr Martin GRAU ORTIZ' => 'dr.grauortiz@ccv-montpellier.fr',
+ 'Dr Caroline HIRSH' => 'dr.hirsch@ccv-montpellier.fr',
+ ]),
Text::field('last-name', __('Nom', 'ccv')),
Text::field('first-name', __('Prénom', 'ccv')),
- Text::field('profession', __('Profession', 'ccv')),
- Text::field('postcode', __('Code postal', 'ccv')),
- Text::field('city', __('Ville', 'ccv')),
- Text::field('country', __('Pays', 'ccv')),
- Text::field('phone', __('Tel', 'ccv')),
- Email::field('email', __('Email', 'ccv')),
- Radio::field('sex', __('Sexe :', 'ccv'))
- ->options([
- _x('M', 'Sexe (M)', 'ccv'),
- _x('F', 'Sexe (F)', 'ccv'),
- ]),
- Text::field('age', __('Âge :', 'ccv')),
+ Radio::field('sex', __('Sexe :', 'ccv'))
+ ->options([
+ _x('M', 'Sexe (M)', 'ccv'),
+ _x('F', 'Sexe (F)', 'ccv'),
+ ]),
Date::field('birthdate', __('Date de naissance', 'ccv')),
- Textarea::field('message', __('Avez vous un message (ou une demande) spécifique à nous formuler ?', 'ccv'))->required(false),
Text::field('size', __('Taille :', 'ccv')),
Text::field('weight', __('Poids :', 'ccv')),
+ Text::field('profession', __('Profession', 'ccv')),
+ Text::field('postcode', __('Code postal', 'ccv')),
+ Text::field('city', __('Ville', 'ccv')),
+ Text::field('country', __('Pays', 'ccv')),
+ Text::field('phone', __('Tel', 'ccv')),
+ Email::field('email', __('Email', 'ccv')),
// Social cover
Radio::field('social-cover', __('Couverture sociale :', 'ccv'))
__('Régime de la CMU/ASC/PUMa/CSS', 'ccv'),
__('Accident du travail', 'ccv'),
]),
+ Date::field('work-accident', __('Si accident du travail à quelle date ?', 'ccv'))->required(false),
// Chirurgical solutions
Radio::field('chirurgical-solutions', __('Êtes-vous à la recherche de solutions chirurgicales pour votre problème de dos ?', 'ccv'))
__('Oui, s\'il existe des solutions satisfaisantes', 'ccv'),
__('Non, pas encore à ce stade', 'ccv'),
]),
+ //== SYMPTOMS
+ Radio::field('main-problem', __('Problème principal', 'ccv'))
+ ->options([
+ __('Cervicales', 'ccv'),
+ __('Lombaires', 'ccv'),
+ __('Scoliose', 'ccv'),
+ ]),
+ Date::field('date-first-symptoms', __('Date des premiers symptômes :', 'ccv')),
+ Date::field('date-pain-since', __('Douleurs permanentes depuis (le cas échéant) :', 'ccv'))->required(false),
+ Binary::field('pain-arms-legs', __('Avez-vous des douleurs dans les bras ou les jambes (sciatiques, cruralgies, névralgies) ?', 'ccv')),
+ Checkbox::field('pain-arms-legs-detail', __('Si oui, cochez les membres concernés :', 'ccv'))
+ ->required(false)
+ ->options([
+ __('Haut du bras droit', 'ccv'),
+ __('Haut du bras gauche', 'ccv'),
+ __('Avant-bras droit', 'ccv'),
+ __('Avant-bras gauche', 'ccv'),
+ __('Haut de la jambe droite', 'ccv'),
+ __('Haut de la jambe gauche', 'ccv'),
+ __('Bas de la jambe droite', 'ccv'),
+ __('Bas de la jambe gauche', 'ccv'),
+ ]),
- // Special field: if a surgeon is selected, their e-mail address will be override the default delivery address
- Select::field('surgeon', __('Chirurgien spécifique', 'ccv'))
- ->required(false)
- ->options([
- 'Dr Guilhaume GENESTE' => 'dr.geneste@ccv-montpellier.fr',
- 'Dr Grégory EDGARD-ROSA' => 'dr.edgard-rosa@ccv-montpellier.fr',
- 'Dr Martin GRAU ORTIZ' => 'dr.grauortiz@ccv-montpellier.fr',
- 'Dr Caroline HIRSH' => 'dr.hirsch@ccv-montpellier.fr',
- ]),
-
- Date::field('work-accident', __('Si accident du travail à quelle date ?', 'ccv'))->required(false),
+ Radio::field('main-pain', __('La douleur principale est-elle ?', 'ccv'))
+ ->options([
+ __('Dans la colonne', 'ccv'),
+ __('Dans les membres', 'ccv'),
+ __('Les deux', 'ccv'),
+ ]),
- //=== IMAGERY
- // This is a special case and will be output manually so only using this for the e-mail label
- Radio::field('imagery-type', __('Imagerie', 'ccv'))->required(false),
- Textarea::field('imagery-online', __('Images en ligne', 'ccv'))->required(false), // Again, a manually handled field
- Checkbox::field('imagery-posted', __('Images envoyées par courrier', 'ccv'))->required(false),
+ Binary::field('tingling-numbness', __('Avez-vous des fourmillements ou une sensation d’engourdissement dans un des membres ? ', 'ccv')),
+ Date::field('tingling-numbness-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
+ Binary::field('strength-loss', __('Avez-vous une perte de force importante dans un des membres ?', 'ccv')),
+ Date::field('strength-loss-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
+ Textarea::field('symptoms', __('Dites-nous en quelques mots ce qui vous invalide le plus dans vos symptômes :', 'ccv')),
+ Textarea::field('surgeries', __('Indiquez ici vos précédentes chirurgies de la colonne et leurs dates (le cas échéant)', 'ccv'))->required(false),
// Unique session identifier for uploads that go directly to CCV's NAS (upload.ccv-montpellier.fr)
// Made up of timestamp YYMMDDHHMM + nonce
Hidden::field('imagery-phone-token', __('ID sur le NAS', 'ccv'))->value(date('ymdHi') . '_' . wp_create_nonce('NAS-upload')),
- //== SYMPTOMS
- Radio::field('main-problem', __('Problème principal', 'ccv'))
- ->options([
- __('Cervicales', 'ccv'),
- __('Lombaires', 'ccv'),
- __('Scoliose', 'ccv'),
- ]),
-
- Date::field('date-first-symptoms', __('Date des premiers symptômes :', 'ccv')),
-
- Date::field('date-pain-since', __('Douleurs permanentes depuis (le cas échéant) :', 'ccv'))->required(false),
-
- Binary::field('pain-arms-legs', __('Avez-vous des douleurs dans les bras ou les jambes (sciatiques, cruralgies, névralgies) ?', 'ccv')),
-
- Checkbox::field('pain-arms-legs-detail', __('Si oui, cochez les membres concernés :', 'ccv'))
- ->required(false)
- ->options([
- __('Haut du bras droit', 'ccv'),
- __('Haut du bras gauche', 'ccv'),
- __('Avant-bras droit', 'ccv'),
- __('Avant-bras gauche', 'ccv'),
- __('Haut de la jambe droite', 'ccv'),
- __('Haut de la jambe gauche', 'ccv'),
- __('Bas de la jambe droite', 'ccv'),
- __('Bas de la jambe gauche', 'ccv'),
- ]),
-
- Radio::field('main-pain', __('La douleur principale est-elle ?', 'ccv'))
- ->options([
- __('Dans la colonne', 'ccv'),
- __('Dans les membres', 'ccv'),
- __('Les deux', 'ccv'),
- ]),
-
- Binary::field('tingling-numbness', __('Avez-vous des fourmillements ou une sensation d’engourdissement dans un des membres ? ', 'ccv')),
- Date::field('tingling-numbness-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
-
- Binary::field('strength-loss', __('Avez-vous une perte de force importante dans un des membres ?', 'ccv')),
- Date::field('strength-loss-date', __('Si oui depuis quand ?', 'ccv'))->required(false),
-
- Textarea::field('symptoms', __('Dites-nous en quelques mots ce qui vous invalide le plus dans vos symptômes :', 'ccv')),
-
//=== TREATMENTS
- Textarea::field('medication', __('Indiquez ici les médicaments que vous avez pris pour vos douleurs (le cas échéant)', 'ccv'))->required(false),
Binary::field('kine-osteo', __('Kinésithérapie ou ostéopathie', 'ccv')),
- Binary::field('corset', __('Corset ou ceinture lombaire', 'ccv')),
- Binary::field('hospitalisation', __('Séjour en hospitalisation', 'ccv')),
- Binary::field('infiltration', __('Infiltration ou thermocoagulation', 'ccv')),
- Binary::field('rheumatological', __('Suivi rhumatologique ou médecine spécialisée', 'ccv')),
- Textarea::field('surgeries', __('Indiquez ici vos précédentes chirurgies de la colonne et leurs dates (le cas échéant)', 'ccv'))->required(false),
-
+ Binary::field('infiltration', __('Infiltration ou thermocoagulation', 'ccv')),
+ Binary::field('rheumatological', __('Suivi rhumatologique ou médecine spécialisée', 'ccv')),
+ Binary::field('corset', __('Corset ou ceinture lombaire', 'ccv')),
+ Binary::field('hospitalisation', __('Séjour en hospitalisation', 'ccv')),
+ Textarea::field('medication', __('Indiquez ici les médicaments que vous avez pris pour vos douleurs (le cas échéant)', 'ccv'))->required(false),
+ //=== IMAGERY
+ // This is a special case and will be output manually so only using this for the e-mail label
+ Textarea::field('imagery-online', __('Images en ligne', 'ccv'))->required(false), // Again, a manually handled field
+ Checkbox::field('imagery-posted', __('Images envoyées par courrier', 'ccv'))->required(false),
+ Radio::field('imagery-type', __('Imagerie', 'ccv'))->required(false),
Radio::field('imagery-condition', __('IRM de moins de 6 mois', 'ccv'))
->options([
__('J\'ai bien noté que mon dossier ne pourra être étudié si je ne fournis pas une IRM de moins de 6 mois', 'ccv'),
Text::field('link-4', __('Lien internet 4', 'ccv'))->required(false),
Text::field('id-4', __('Identifiant 4', 'ccv'))->required(false),
Password::field('pwd-4', __('Mot de passe 4', 'ccv'))->required(false),
+
+ Textarea::field('message', __('Avez vous un message (ou une demande) spécifique à nous formuler ?', 'ccv'))->required(false),
+
+ //Text::field('age', __('Âge :', 'ccv')),
]);
}